Договор ДМС

Экономика » Обязательное и добровольное медицинское страхование в России » Договор ДМС

Страница 4

Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.

Обычно каждая страна имеет специальные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских луг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует в качестве основы собственных расчетов, применяя системы оплаты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального обеспечения или ОМС, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем [12, c.69].

В РФ разработаны методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, в которых указывается, что оплата медицинской помощи в пределах ОМС осуществляется по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в сфере ДМС ни как базы расчетов с медицинами учреждениями, ни как экономического обоснования стоимости программ ДМС. В последнее время в связи, с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся ростом избыточности в медицинском страховании по прямым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за использованием страховых средств. Были созданы организации по поддержанию здоровья «Health Maintenance organizations» (НМО), представляющие собой смешанную форму общества взаимного страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов, если медицинское учреждение полностью финансируется НМО, либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член Он имеет право обращаться за помощью только в те медицинские учреждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО предоставляет своим членам полный традиционный набор медицинских услуг. Страхование и лечение в таких организациях обходится дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует, и оказывает медицинскую помощь своим членам, т.е. осуществляет полный оперативный контроль эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием, осуществляемым совместно работодателем и наемными работниками.

Страницы: 1 2 3 4 5

Еще о комерческих банках:

Состояние и проблемы рынка розничных банковских услуг в Республике Беларусь в настоящее время
Современный рынок розничных банковских услуг Беларуси характеризуется существенным ростом объемов предоставления услуг населению. Характеристика спектра розничных банковских услуг предполагает оценку его широты в рамках традиционных направлений банковской деятельности: привлечение и размещение сред ...

Развитие медицинского страхования в России
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи ...

Страховой риск и страховой случай
Категорией, обозначающей реализованный страховой риск, является страховой случай. С наступлением его законодатель связывает обязанность страховщика произвести страховые выплаты. Определение страхового случая дано в п.2 ст.9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Таковым ...

Договор ДМС

Навигация