Участники системы ОМС и их взаимодействие

Страница 3

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводите непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС раз решено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страдой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, формируют обязательные страховые резервы. К числу их резервов относятся:

• резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;

• резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

• запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг. Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по этим нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение страхования. Территориальный фонд МС устанавливает также нормативы расходов на провидений дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан [ 31, c. 28].

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями и хозяйствующими субъектами и местной администрацией, со всеми страхователями, обязанными платить страховые носы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного выданной СМО.

2. Договоры с территориальным фондом ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.

ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС, если у нее имеются страховые договоры. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации МС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, после введения ЕСН, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основные организующее звено медицинского страхования. Страховые носы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляется, так как эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке, плату медицинских услуг и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушают существующее законодательство. Между прочим, стоит этот посредник» налогоплательщикам не дешево — около 6% поступают в территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы ОМС на 1 жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.

Страницы: 1 2 3 4 5

Еще о комерческих банках:

Основные финансовые показатели АО «Банк ЦентрКредит»
Акционерное Общество «Банк ЦентрКредит» создано 19 сентября 1988 года и является одним из первых коммерческих банков Казахстана. Клиентами банка являются более 64 тыс. юридических лиц, более 780 тыс. физических лиц. На 1 января 2008 г. филиальная сеть банка составила 20 филиалов и 185 структурных п ...

Государственная программа регулирования жилищных проблем молодых семей
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 10 августа 2005 года N 1183-р, постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 года N 865. Государственный Заказчик Федеральное агентство по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству. Основные разработчики подпрограммы : Ф ...

Собственный капитал
Собственный капитал является основой коммерческой деятельности банка. Он обеспечивает его самостоятельность и гарантирует его финансовую устойчивость, являясь источником сглаживания негативных последствий различных рисков, которые несет банк. Состав собственных средств: - уставный капитал; - резерв ...

Навигация

Copyright © 2020 - All Rights Reserved - www.supremebank.ru