Участники системы ОМС и их взаимодействие

Страница 4

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются н; основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Р, бесплатной медицинской помощью возмещению за счет среде ОМС подлежат только определенные виды расходов:

• оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

• медикаменты и перевязочные средства;

• продукты питания;

• мягкий инвентарь;

• обмундирование. Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается не целевым. Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплат медицинских услуг:

• по смете расходов;

• по средней стоимости пролеченного больного;

• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

• по числу койко-дней;

• по дифференцированному подушевому нормативу;

• за отдельные услуги.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полис ОМС, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС [29, c. 23].

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были изложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не придется добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования* в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только МО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.

Второй вариант характерен полным отсутствием в системе МС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами ЭВХ функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в области сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения.

Страницы: 1 2 3 4 5

Еще о комерческих банках:

Виды кредитования, предоставляемые ВТБ24
Кредит является одной из самых доступных возможностей взять деньги на потребительские товары, недвижимость, автомобили, развитие бизнеса и многое другое. Банк ВТБ24 предоставляет такую возможность. С кредитными решениями, подготовленными ВТБ24 клиент сможет позволить себе больше. Банк разработал ши ...

Отечественная система безналичных расчетов на основе пластиковых карточек «БелКарт»
Проанализируем деятельность отечественной системы межбанковских безналичных расчетов на основе пластиковых карточек «БелКарт». По состоянию на 01.07.2008 г. платежную систему «БелКарт» обслуживали 7 банков, 504 пунктов выдачи наличных, включая 261 банкомат, 1268 предприятий торговли и сервиса (осна ...

Интегрированная оценка конкурентоспособности
Качество конкуренции на рынке характеризуется деятельностью страховщиков в направлении повышения их прозрачности для потребителей, партнеров и общества в целом. Это проявляется в проведении на добровольных началах международного аудита, получении рейтингов (национальных и международных), публикации ...

Навигация

Copyright © 2019 - All Rights Reserved - www.supremebank.ru